Intézmény neve:…………………………………………………………………………………………………..
Gyermek neve, osztálya:………………………………………………........................................
NYILATKOZAT
normatív kedvezmény igénybevételéhez – 3 vagy több gyermek esetén

Alulírott………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
született:……………………………………………………….anyja neve:…………………………………………………………………..
lakcíme:……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
normatív kedvezmény visszatérítési kötelezettségem tudatában nyilatkozom, hogy velem közös háztartásban az alábbi gyermekek élnek:
16 éven aluli:
Név:								Születési idő:
……………………………………………………………..			…………………………………………….
……………………………………………………………..			…………………………………………….
……………………………………………………………..			…………………………………………….
……………………………………………………………..			…………………………………………….

25 éven aluli, közoktatásban nappali rendszerű oktatásban részt vevő, illetve felsőoktatásban nappali tagozaton tanuló (iskolalátogatási igazolást, illetve hallgatói jogviszony igazolást mellékelem)
Név:								Születési idő:
……………………………………………………………..			…………………………………………….
……………………………………………………………..			…………………………………………….
……………………………………………………………..			…………………………………………….
életkortól függetlenül tartósan beteg vagy súlyosan fogyatékos (18 év fölötti gyermek esetén a szakorvosi igazolást mellékelem)
Név:								Születési idő:
……………………………………………………………..			…………………………………………….
……………………………………………………………..			…………………………………………….
……………………………………………………………..			…………………………………………….

Tudomásul veszem, hogy amennyiben a fent felsorolt gyermekek számában változás történik, azt a változást követő 15 napon belül írásban köteles vagyok bejelenteni.

Budapest, 201………………………………………………………..			………………………………………………………………..
								            fizetésre kötelezett aláírása